Care este tăierea anevrismelor vasculare, consecințele

Un anevrism al creierului se întâmplă cu modificări patologice în vase, în timp ce forma lor se schimbă. Ele devin subțiri și fragile, se întind și se extind. La locul deformării se formează un sac anevrismal, care mai târziu se poate sparge, ducând la hemoragie intracraniană.

Probabilitatea unui rezultat letal cu o ruptură a vasului este foarte mare, astfel încât atunci când diagnosticul este confirmat, intervenția chirurgicală este efectuată de urgență. În acest caz, cel mai adesea tăierea unui anevrism al creierului, cu excepția situațiilor în care punga este prea adâncă.

Esența tăierii anevrismului, cursul operației

Vorbind despre ceea ce este un clip de anevrism, ne referim la procedura de deconectare a anevrismului de la fluxul sanguin total. Acest lucru se întâmplă prin aplicarea unei cleme pe gâtul vasului afectat.

În funcție de forma anevrismului, este posibil să fie necesară strângerea clemelor. Pentru a avea acces la locul dorit, trepația craniului este efectuată.

Cum se efectuează intervenția chirurgicală?

În timpul manipulării sunt efectuate următoarele acțiuni:

  1. Pacientului i se administrează o anestezie generală.
  2. Trepanarea zonei dorite a craniului.
  3. Deschiderea cranitului excitat.
  4. Craniul dur al creierului este deschis.
  5. Zona definită și separată de alte țesuturi.
  6. Anevrismul este întrerupt de fluxul sanguin total prin aplicarea unei cleme.
  7. Craniul este restabilit. Gaura excizată este fixată cu plăci și șuruburi.

Efectuarea operației necesită precizia și atenția chirurgului. În timpul procedurii se utilizează diferite echipamente microchirurgicale. Dacă medicul vede că vasele sunt subțiate, atunci pot fi înfășurate în jurul lor cu tifon chirurgical sau particule de mușchi. Acest lucru va reduce riscul ruperii când crește presiunea.

Indicații și contraindicații pentru intervenția chirurgicală

Decizia de a efectua operația este luată de medicul curant după aprobarea pacientului de procedură. Principalele indicații în scopul tăierii sunt:

  • un anevrism, ajungând la 7 mm sau mai mult;
  • predispoziția genetică la rupturile unui sac anevrismal.

Când operația este contraindicată

În unele cazuri, operațiunea ar trebui abandonată:

  1. Cu boli ale sistemului circulator.
  2. Cu decompensarea diabetului.
  3. În prezența proceselor inflamatorii și infecțioase acute.
  4. Dacă astmul bronșic are un curs sever.
  5. Cu exacerbarea bolilor cronice.

Clipping nu se efectuează atunci când anevrismul este situat destul de adânc.

Politica prețurilor

Când ți-ai întrebat cât costă o operație, poți să răspunzi în diferite moduri. Cu o spitalizare planificată, pacientul are dreptul la tratament gratuit. Pentru aceasta, atunci când depuneți o cerere la Ministerul Sănătății, trebuie să completați documentele și să furnizați documentele relevante.

În acest caz, poate dura câteva săptămâni sau luni pentru a revizui cererea și a aloca fonduri din buget.

Dacă nu există timp, puteți aplica la clinică în private, atunci costul procedurii va fi de la 80 la 180 de mii de ruble. Aceasta depinde de complexitatea operației, de prestigiul clinicii și de calificările medicilor, precum și de prețul materialelor care vor fi utilizate în procesul de tăiere.

Cum să vă pregătiți corespunzător procedura

Atunci când alegeți o metodă de tratament cu anevrism, se efectuează o serie de examinări. Practic este:

  • Analiza generală a sângelui, a urinei.
  • Un test de sânge pentru biochimie și boli infecțioase.
  • Radiografia.
  • Cardiograma.
  • Vizitați terapeutul și neurologul și, uneori, alți specialiști, în funcție de simptomatologie.
  • Rezonanță magnetică angiografică. Este arătată cu un anevrism de la 3 mm.
  • CT este necesar pentru a obține o imagine generală atunci când se formează de la 5 mm. Cu ajutorul acestuia, este posibil să se detecteze calcificări și trombi în cadrul unui anevrism.
  • Angiografia digitală de scădere vă permite să vedeți formațiuni de până la 3 mm.

Înainte de efectuarea tăierii vaselor cerebrale este necesară pregătirea corpului pentru intervenția chirurgicală. În acest scop, bolile existente sunt normalizate: ele compensează diabetul zaharat, presiunea arterială și alte boli cronice care apar în formă acută.

După examinare, medicul, anestezistul și formularul de consimțământ completează data operației. În ajun, nu se recomandă să mâncați alimente și lichide după ora 18.

Perioada postoperatorie

Pentru ca pacientul să se întoarcă rapid la modul obișnuit de viață după o intervenție chirurgicală, i se arată pacea și o atitudine pozitivă.

Când se efectuează operația planificată, pacientul este lăsat timp de câteva zile în unitatea de terapie intensivă pentru a putea oferi asistență medicală în timp util în caz de complicații. La sfârșitul acestei perioade, pacientul este transferat într-o sală generală.

În perioada postoperatorie, oboseala rapidă, slăbiciunea poate fi deranjantă. Prin urmare, se recomandă odihnă completă și repaus în pat.

Un atac de cap este, de asemenea, un companion frecvent al unei operații de tăiere a anevrismului. Acest simptom este eliminat prin medicamente narcotice, astfel încât pentru migrene puternice și frecvente, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră.

Perioada totală de reabilitare este de aproximativ două luni. Este important să se ia în considerare prezența altor boli și gradul de severitate a acestora, starea în care a fost pacientul în momentul tăierii. Dacă operația a fost planificată și mărimea educației a fost nesemnificativă, atunci procedura este mai ușor de transferat, recuperarea organismului are loc mai repede.

Operațiunea este periculoasă, de ce se pregătește după tăiere?

Deteriorarea stării după intervenția chirurgicală este destul de rară. Conform datelor statistice, această sumă nu depășește 10%. Dar, de acord cu tratamentul unui anevrism, pacientul trebuie să evalueze toate riscurile.

Consecințele pot fi foarte diferite: de la încălcări minore ale vorbirii, memoriei, atenție, dureri de cap constante și terminând cu complicații ischemice, edem pulmonar, în unele cazuri - letale.

Dar nu trebuie să renunțați la operație, principala condiție pentru un tratament de succes este alegerea personalului calificat, respectarea tuturor recomandărilor medicului și diagnosticarea în timp util a complicațiilor în perioada postoperatorie.

În cele mai multe cazuri, complicațiile apar cu ruptura anevrismă preoperatorie sau sângerare în timpul procedurii.

  • Perturbarea coordonării mișcărilor sau reducerea sensibilității extremităților, paralizie.
  • Disfuncția aparatului de vorbire.
  • Viziune redusă.
  • Blocarea vaselor de sânge.
  • Tulburări psihice.
  • Apariția epilepsiei.

Durata de viață după tratament

În general, dacă toate recomandările sunt respectate și operația este efectuată în timp util, speranța de viață a pacientului nu este redusă.

În cazul refuzului tratamentului, anevrismul va crește treptat în dimensiune și, eventual, se va sparge, hemoragia, care duce adesea la moarte.

Principalele recomandări pentru recuperarea precoce sunt:

  • Revizuirea hranei.
  • Normalizarea sarcinilor fizice.
  • Observarea cu un neurolog.
  • Refuzul de obiceiuri proaste.
  • Trecerea angiografiei MR și scanării CT la 6 luni după operație.
  • Monitorizarea condițiilor pentru a evita formarea nouă.

Disabilitate la anevrism

Problema numirii unui handicap după trepanarea craniului este stabilită în timpul examenului social și medical. În general, numai 7-10% dintre cei care suferă o intervenție chirurgicală trebuie să înregistreze beneficii. Condiția este evaluată prin următoarele criterii:

  1. Prezența unui dezechilibru funcțional sistematic datorat operațiunii.
  2. Incapacitatea parțială, aceasta poate fi atât o limitare a mobilității, cât și a tulburărilor psihice.
  3. Nevoia de reabilitare.

În cazul în care complicațiile enumerate persistă pe parcursul întregului an, se înregistrează dizabilitatea de grup I, II sau III în funcție de simptome:

  • Grupul meu este dat oamenilor care nu se pot asigura pentru ei înșiși, au nevoie de o supraveghere și o îngrijire constantă. Acești cetățeni sunt considerați incapacitați, iar tutorelui le este atribuită.
  • Grupul II de handicap oferă o perturbare parțială a funcționalității organismului după boală. O persoană poate fi considerată parțial incompetentă.
  • Grupul III este destinat persoanelor cu disfuncție corporală moderată. De exemplu, paralizia parțială, dezorientarea, pierderea auzului. O astfel de categorie de persoane cu dizabilități nu are nevoie de o supraveghere constantă. Ei înșiși pot efectua toate activitățile de autoservire necesare.

La determinarea grupului adecvat, se evaluează consecințele operației, tipul și localizarea anevrismului. Un argument important este prezența tulburărilor mintale și a epilepsiei.

Pe baza statisticilor, mai mult de 40% dintre pacienții operați în perioada de reabilitare se reîntorc la activitățile obișnuite de lucru. Restul cetățenilor capabili trece examenul în instituții speciale și poate ocupa poziții cu condiții de lucru ușoare.

Un anevrism al creierului este periculos prin ruperea vasului. Decizia de a efectua o operație trebuie făcută de către pacient cu o înțelegere a tuturor riscurilor și complicațiilor posibile. În general, durata vieții după tăiere nu este foarte diferită de perioada preoperatorie. Principalul criteriu pentru o manipulare reușită este diagnosticarea în timp util a bolii și respectarea recomandărilor medicului responsabil.

Anevrismul vaselor cerebrale

* Scorul GCS - numărul de puncte de pe scala comă Glasgow.

Aceste scale au o corelație destul de strânsă.

În prezent, au fost adoptate următoarele criterii pentru selectarea pacienților pentru o operație în stadiul acut de ruptură a anevrismului.

• În stadiile I-P, Hupt și Hess, operația este prezentată indiferent de timpul care a trecut de la hemoragie.

• În stadiul PI-IV, principalul criteriu pentru determinarea indicațiilor chirurgicale este indicatorul dinamicii angiospasmului: pacienții cu spasm moderat sau regresiv pot fi operați cu un rezultat foarte favorabil. Este recomandabil să se abțină de la operarea pacienților în

Stadiul IV cu semne de angiospasm crescând sau pronunțat, deoarece riscul complicațiilor care amenință viața este mai mare decât riscul de re-hemoragie.

Cea mai dificilă determinare a indicațiilor chirurgicale la pacienții cu stadiul III în prezența unor semne de angiospasm crescând sau pronunțat.

Tactica chirurgicală activă la acești pacienți pare mai potrivită, dar problema indicațiilor chirurgicale ar trebui rezolvată ținând cont de toți factorii din fiecare caz specific.

• În stadiul V al Hupt și Hess, intervenția chirurgicală este indicată numai pentru pacienții cu hematoame intracerebrale mari care provoacă dislocări cerebrale. Operația se desfășoară în funcție de indicațiile vitale și este posibil să se limiteze numai la îndepărtarea hematomului.

Cu sângerare masivă intraventriculară, se indică drenajul ventricular superficial.

Cu anevrisme mari și gigant cu curs pseudotumoric, indicațiile pentru intervenții chirurgicale depind de imaginea clinică a bolii, localizarea și trăsăturile anatomice ale anevrismului. Vârsta pacientului și prezența bolilor somatice concomitente sunt, de asemenea, de o importanță.

Cu anevrisme aleatorii până în prezent, nu există o opinie clară privind validitatea intervențiilor chirurgicale. Se crede că este necesară operarea pacienților cu anevrisme mai mari de 7 mm. Indicatii pentru chirurgie sunt mai sigur cu creșterea anevrism ca observatiile si predispozitie familiala la hemoragie (sângerare din cazurile de anevrism la rude apropiate).

Principiile tratamentului conservator al pacienților cu anevrisme arteriale în perioada preoperatorie

În perioada rece a bolii, terapia specială nu este necesară înainte de operație.

În faza acută a hemoragiei înainte de operație necesară de repaus la pat strict, controlul tensiunii arteriale, compoziția electrolitului din sânge, TCD zilnic. Tratamentul medicamentos constă în utilizarea de medicamente sedative, analgezice, dacă este necesar - hipotensive și terapie ușoară diuretic. Numește Antifibrinolytics nu este recomandată, deoarece nu împiedică re-sângerare, dar agravează ischemia cerebrală și de a contribui la dezvoltarea arezorbtivnoy hidrocefalie. Tratamentul pacienților în stadiul III-V în conformitate cu Hupt și Hess trebuie efectuat în unități de terapie intensivă sau în condiții de resuscitare. cateterism venos central sunt necesare, și monitorizarea tensiunii arteriale (presiunea sistolică nu trebuie să fie mai mare de 1 20-150 mm Hg), ritmul cardiac, hidroelectrolitic echilibru, osmolaritate de sânge, oxigenarea sângelui cu tulburări de corecție care apar în timp util. În caz de respirație inadecvată, pacientul trebuie transferat la IBL. Într-un număr de clinici la pacienții în stare critică despre ventricular de instalare fără griji sau senzor subdural pentru monitorizarea presiunii intracraniene si terapie adecvata pro conducție deshidratare (manitol). Pentru a preveni angiospasmul, blocanții canalelor de calciu (nimodipină) sunt prescrise sub formă de perfuzie continuă sau comprimate. Drogurile sunt mai eficiente dacă sunt utilizate înainte de dezvoltarea vasospasmului. Când blocante ale canalelor de calciu deja dezvoltat spasm nu elimina, cu toate acestea, oarecum rezultat mai bun, ceea ce se poate datora efectelor lor neuroprotectoare. La numirea blocantelor de calciu, trebuie să vă gândiți că pot duce la o reducere semnificativă a tensiunii arteriale, în special la administrarea intravenoasă.

anestezie

Intervențiile chirurgicale directe pentru anevrisme sunt efectuate în condiții de anestezie generală.

Pregătirea preoperatorie

Atunci când se evaluează un pacient înainte de intervenția chirurgicală, o atenție deosebită trebuie acordată stării apei și a metabolismului electrolit, nivelul tensiunii arteriale și stabilitate a volumului sanguin, hipertermie, nivelul tensiunii intracraniene și prezența bazal spasmului cerebral artere.

Hipovolemia în stadiul acut de hemoragie subarahnoidă este observată în aproape 50% din cazuri, cel mai adesea la pacienții din stadiul IV-V pe scara Hunt și Hess. Reducerea volumului sângelui circulant contribuie la dezvoltarea sau agravarea ischemiei cerebrale. Reaprovizionarea volumului sângelui circulant se efectuează cu soluții cristaline și coloidale. Criteriile pentru un volum acceptabil de sânge circulant sunt o presiune venoasă centrală de cel puțin 6-7 cm și un hematocrit de 30%.

La 50-100% dintre pacienți în stadiul acut al rupturii de anevrism detecta modificări ECG (unde T de obicei negative și subdenivelarea segmentului ST. Acest lucru se datorează eliberării de catecolamine în hemoragie subarahnoidiană acută. Modificări ECG nu sunt asociate cu un risc crescut de complicatii intraoperatorii, acestea nu sunt considerate motivul pentru anularea operațiunii.

Hipertensiunea arterială este o indicație pentru corecția medicamentului cu tensiunea arterială de peste 150-160 mm Hg. deoarece tensiunea arterială mare poate provoca o re-hemoragie de la un anevrism. Reducerea tensiunii arteriale trebuie limitată, deoarece scăderea bruscă poate agrava ischemia cerebrală, în special în condițiile hipertensiunii intracraniene și angiospasmului. Terapia hipotensivă poate fi inițiată numai cu normalizarea volumului de sânge circulant. Nu utilizați diuretice și medicamente cu acțiune lungă.

Conducerea anesteziei

Dintre metodele de anestezie comună în Rusia, combinația dintre propofol și fentanil este considerată cea mai optimă pentru operațiile cu anevrisme arteriale.

Este, de asemenea, posibilă efectuarea operației în condiții de neuroleptanalgezie.

Principalele sarcini ale unui anestezist în timpul operației sunt următoarele.

• Controlul și corecția necesară a tensiunii arteriale - prevenirea creșterii acesteia la momentul intubării, reducerea temporară, dacă este necesar, în alocarea unui anevrism sau sângerare.

• Crearea condițiilor favorabile pentru operație (asigurarea relaxării creierului în limite accesibile).

• Protecția creierului de ischemie, în special atunci când este necesar să se recurgă la tăierea temporară a arterelor sau la hipotensiunea arterială controlată.

Preconditie aceste sarcini - monitorizarea funcțiilor principale ale organismului și creierului stările: pulsoximetrie, ECG 3, capnography neinvaziv si invaziv de masurare a tensiunii arteriale, registru diureză orară, măsurarea temperaturii corpului central.

Pentru a preveni creșterea bruscă a tensiunii arteriale în timpul laringoscopiei și intubarea traheei după o oprire a conștienței și 3 minute înainte de intubare administrate doze mari de opioide (de exemplu, fentanil 5-10 mcg / kg), sau se aplică o doză mai mică de fentanil (4 mg / kg) în combinație cu infuzie nitroglicerina (această combinație poate fi utilizată numai în absența hipertensiunii intracraniene).

Pentru a asigura perfuzia adecvată a creierului, tensiunea arterială este menținută la limita superioară a normei. Dacă tensiunea arterială este inițial crescută la valori moderat ridicate (tensiunea arterială sistolică 150-160 mm Hg), atunci nu ar trebui să fie redusă. În timpul operației, poate fi necesară reducerea bruscă sau creșterea tensiunii arteriale. Pentru reducerea TA folosind nitroprusiat de sodiu sau de nitroglicerina prin perfuzie intravenoasă și bolus recurge la un anestezic cu acțiune scurtă (de exemplu, propofol).

Cel mai adesea hipotensiune controlată demonstrat ruptura intraoperatorie de anevrism, în cazul în care poate fi necesară pentru reducerea pe termen scurt a tensiunii arteriale medii la 50 mmHg Și chiar mai mic. Pentru a crește tensiunea arterială, se utilizează fenilefrină, efedrină și dopamină. Aceste medicamente sunt, de asemenea, utilizate pentru a spori fluxul sanguin colateral în timpul tăierii vasculare temporare (în ultimul caz, tensiunea arterială sistolică este crescută cu 20-25 mm Hg).

Pentru a reduce leziunile de retracție și accesul la anevrism într-un edem cerebral și hipertensiune intracraniană este necesară pentru a asigura relaxarea creierului. Aceasta se realizează prin drenarea lichidului cefalorahidian și administrarea manitolului. În timpul puncție lombară și instalarea de drenaj nu trebuie să li se permită o îndepărtare de o singură dată a unui volum mare de LCR, deoarece acest lucru poate sprovo · -skilled scăderea presiunii intracraniene si ruptura de anevrism. Instalarea drenajului lombar este contraindicată în hematoame intramusculare mari. Drenajul nu se deschide decât după deschiderea dura. Pentru a reduce presiunea intracraniană poate fi utilizată soluție 20% Manni · TNT, la o doză de 0,5-2 g / kg administrată timp de 30 min timp de 1 oră înainte de disecție a durei mater, să nu provoace vibrații substanțiale · presiunii intracraniene. Utilizarea manitolului este contraindicată pentru osmolaritate de peste 320 mosmol / l.

Metodele de protecție a creierului intraoperatorie de ischemie includ hipotermie moderată (33,5-34 0 C), barbiturice, mentinerea tensiunii arteriale la limita superioară a valorilor normale și o creștere l la 20-30 mm Hg deasupra punctului inițial la momentul tăierii temporare a arterei care transportă anevrismul.

La sfârșitul operației, pacientul este trezit rapid. Pacienții cu o stare severă inițială (etapa IV-V la Hunt și Hess), precum și cu complicații în timpul operației, sunt lăsați pe ventilator și transferați la unitatea de terapie intensivă.

Accesul la anevrisme

Accesul la anevrisme ale părților anterioare ale cercului de taur

Cel mai frecvent a fost accesul pterional, cu referire la anevrisme atent proiectate de M. Yasargil. La acces, de regulă, se deschide larg un spațiu sylvic, care reduce semnificativ necesitatea tracțiunii creierului.

Pentru a accesa anevrismele arterei conexe anterioare, a fost propus accesul bifron la O. Pool și abordarea interhemispherică anterioară a lui O. Suzuki.

Cand-carotide oftalmică de segment anevrisme acces pterional rezecția complementare a structurilor osoase ale bazei craniului - frontal înclinat creasta acoperișului și a canalului nervului optic. În unele cazuri, există indicii pentru accesul orbitosigomatic.

Accesul la anevrisme ale secțiunilor posterioare ale cercului și sistemului vertebrobasilar

Pentru abordarea anevrisme regiunilor posterioare ale cercului Willis și treimea superioară a arterei bazilare, împreună cu utilizarea pterional incizie infratemporal pentru a accesa mantling tentorial descris C h. Drake în 1961

Anevrismele celei de-a treia și cea de-a treia a arterei bazilare utilizează abordările transpiramidale anterioare și posterioare cu rezecție extradurală a secțiunilor corespunzătoare ale piramidei osoase temporale.

Anevrismele arterelor vertebrale și ramurile acestora sunt expuse printr-un acces paramedian sau așa-numit marginal lateral (lateral lateral).

Principiile de bază ale tăierii anevrismului

Pentru a opri cu succes anevrismul, trebuie îndeplinite următoarele condiții importante.

  • Izolarea de-a lungul arterei, pe care se află anevrismul. Acest lucru permite, dacă este necesar, oprirea temporară a fluxului sanguin prin aplicarea de cleme detașabile.
  • Anevrismul trebuie izolat din partea cervicală, unde peretele anevrismului este mai puternic. În cele mai multe cazuri, acest lucru este suficient pentru a opri anevrismul cu o clemă plasată pe gât.
  • Atunci când anevrismul este pregătit, articulațiile înconjurătoare trebuie să fie tăiate într-un mod ascuțit pentru a preveni tracțiunea și ruptura anevrismului.
  • Când selectați un anevrism, cufundat în medulla (anevrism anterior comunicare si arterei cerebrale medii), este recomandabil să se resect anevrism adiacent la medulara, păstrând teaca ei Pial, - ajută la prevenirea ruptura de anevrism.
  • Atunci când este selectat un anevrism cu gât larg sau într-o configurație complexă, pentru a reduce riscul ruperii, se recomandă recurgerea la tăierea temporară a arterei purtătoare.

Decuparea temporară a arterelor principale

În timpul operațiilor de anevrism, puteți aplica tăierea temporară a vaselor. Aceasta este cea mai eficientă măsură pentru a preveni ruptura anevrismului în diferite stadii ale izolării sale și când sângerarea se oprește de la ruperea unui anevrism. Pentru răsturnarea temporară, se schimbă clemele speciale cu arc moale, care, practic, nu afectează peretele arterei, dacă este necesar, pot fi aplicate în mod repetat (fig.19-16).

Fig. 19-16. Etapele de tăiere a anevrismului utilizând o tăiere temporară: a - un clip temporar pe artera carotidă internă; b - un clip de tunel pe gâtul anevrismului, un clip temporar pe artera carotidă internă; c - clipul temporar eliminat.

Aplicarea acestei metode este posibilă numai atunci când se monitorizează starea funcțională a creierului prin înregistrarea activității electrice. Atunci când există semne de ischemie într-o zonă care este furnizată cu un vas tăiat, clema temporară trebuie să fie înlăturată și fluxul sanguin restabilit în vas. Durata limitei admisibile a fluxului sanguin depinde de starea fluxului sanguin colateral. Este sigur să opriți artera pentru o perioadă de cel mult 5 minute.

Pentru anevrism clipping a determinat un număr mare de clipuri și instrumente pentru impunerea lor (klipsoderzhateley): clipuri Yazergilya, Suzuki, Drake, etc. (Figura 19-17)...

Fig. 19-17. Instrumente chirurgicale utilizate pentru tăierea anevrismelor: a - suport pentru clește pentru pistol; b - cleme pentru tăierea temporară a navelor portante; c - clipuri "tunel" permanente; d - clipuri permanente de diferite configurații; d - microclisele permanente; e - pensete de prindere.

În principiu, acestea sunt clipuri de primăvară din metale nemagnetizabile, ceea ce face posibilă utilizarea RMN în perioada postoperatorie. Clipurile diferă în funcție de dimensiune, grad de curbură, forță de compresie. În fiecare caz specific, se selectează clema cea mai potrivită pentru oprirea anevrismului.

Este optim pentru a opri anevrismul cu un clește plasat pe colul uterului direct la artera rulmentului.

Într-un anevrism cu gât larg, uneori este necesar să folosiți mai multe cleme (figurile 19-18).

Fig. 19-18. Trei cleme (indicate de săgeți) pe corpul și gâtul unui anevrism mare al arterei carotide interne.

Dimensiunile gâtului pot fi reduse prin coagularea bipolară. în unele cazuri, opriți fluxul de sânge într-un anevrism poate fi impus de cleme pe corpul ei.

După tăierea anevrismului, este indicat să se pună cu grijă peretele și să se aspire sângele din cavitate. Cu un anevrism de dormit este mai ușor să se evalueze eficiența tăierii și să se asigure păstrarea tuturor vaselor adiacente anevrismului. Dacă este necesar, poziția clipului poate fi modificată.

Cu tromboza cavității anevrisme, nu este posibil să se efectueze o tăiere eficientă înainte de îndepărtarea trombilor. Pentru a realiza acest lucru, opriți temporar fluxul de sânge în artera rulmentului, impunând pe acesta clemele proximale și distal la anevrism. Cavitatea anevrismului este deschisă, se extrage trombul și se realizează tăierea anevrismului aseptic.

Alte modalități de operare directă a anevrismului

Unele anevrisme, cum ar fi anevrismele, care reprezintă o expansiune difuză a arterei, nu pot fi oprite din circulație prin tăiere. În aceste cazuri, pot fi utilizate următoarele metode pentru a preveni ruptura lor.

  • Consolidarea zidurilor unui anevrism. De obicei, în acest scop, se folosește o bucată de tifon chirurgical în care este înfășurată anevrismul. Tigaia provoacă o dezvoltare în jurul anevrismului unei capsule de țesut conjunctiv puternic. Un dezavantaj grav al acestei metode este pericolul real de sângerare din anevrism în timpul primelor zile postoperatorii.
  • Opriți artera purtând anevrism. Încetarea fluxului sanguin în vas poate fi realizată prin tăierea proximală a arterei sau prin tăierea acesteia pe ambele părți ale anevrismei (operațiunea capcanei - capturarea). Astfel de operații se pot efectua numai în condițiile fluxului sanguin colaterale dezvoltat, care asigură perfuzia completă a creierului în zona de vascularizare a arterei deconectate.

Uneori, pentru a îmbunătăți condițiile circulației colaterale, efectuați operații suplimentare - creați anastomoze între vasele cerebrale (ramurile arterei cerebrale medii) și ramurile arterei carotide externe. Tehnicile microchirurgicale moderne fac, de asemenea, posibilă crearea de anastomoze între vasele cerebrale, de exemplu, între arterele cerebrale anterioare.

Caracteristici ale tratamentului chirurgical al anevrismelor de localizare diferite

Anevrismele arterei carotide interne și ramurile acesteia

Cu anevrisme ale arterei carotide și ramurile ei, accesul pterional este cel mai bine recunoscut.

Cele mai frecvent întâlnite aneurismele arterei carotide interne la locul arterei conjunctive posterioare. În cele mai multe cazuri, acestea au un gât pronunțat, ceea ce face mai ușor să le dezactivați. La aplicarea clemei, trebuie acordată o atenție deosebită faptului că, împreună cu anevrismul, artera vilă anterioară adiacentă nu poate fi oprită.

Anumite dificultăți sunt excluderea unui anevrism al arterei carotide în punctul retragerii arterei orbitale, deoarece acestea pot fi acoperite cu un nerv optic tencuit pe anevrism. În aceste cazuri, pentru o mai bună expunere a arterei și anevrismului, este recomandabil să se reconstruiască procesul înclinat anterior și să se reseteze pereții canalului nervului optic.

Cu anevrisme ale arterei cerebrale medii, de multe ori situat la punctul de diviziune în ramura artera principală, operațiunea începe de obicei cu departamentele inițiale disecție Silviana canelate și succesive carotidă prima alocare, apoi secțiunile inițiale ale arterei cerebrale medii.

Această secvență este importantă, deoarece permite o tăiere temporară a arterei principale în timpul ruperii anevrismului. Rupturile anevrisme ale arterei cerebrale medii sunt adesea însoțite de formarea hematoamelor intracerebrale. Golirea hematomului poate ajuta la detectarea și oprirea unui anevrism.

Anevrismele arterei conexe anterioare diferă o mare varietate de opțiuni în funcție de raportul dintre anevrism și artera conică anterioară, simetria secțiunilor anterioare ale cercului Willis, direcția anevrismului.

Pentru a planifica accesul (inclusiv partea sa), este extrem de important să studiem toate aceste detalii utilizând capabilitățile angiografiei clasice și a angiografiei RMN și CT. Atunci când tăiați un anevrism, trebuie să acordați o atenție deosebită siguranței arterei Gübner.

Anevrismele arterelor periculiforme aparțin unui grup de anevrisme relativ rare. Particularitatea lor este frecvența formării hematoamelor intracerebrale și, în comparație cu anevrismele unei alte localizări, o dezvoltare rară a spasmului persistent al arterelor bazale. Cu anevrisme ale acestei localizări, accesul intermospheric cu expunerea în fazele inițiale ale segmentului principal al arterei este cel mai justificat

Anevrismele sistemului vertebrobasilar

Operațiile care vizează oprirea anevrismelor acestei localizări sunt clasificate ca cele mai complexe din punct de vedere tehnic.

Grupul principal este anevrisme ale furcii arterei bazilare. Pentru a accesa anevrismele acestei localizări, se folosesc două abordări principale: abordările pătrunderii pătrunde și subtermale.

Atunci când abordarea pterional realizată inițial departamente disecție 6azalnyh Silviana slit cu segmentul de alocare supraclinoid a arterei carotide interne. Progrese suplimentare în domeniul bifurcatia bazilare Efectuează arterelor chirurg, urmând cursul comunicante posterioare arterele si nervul oculomotor (acesta din urmă la ieșirea din trunchiul cerebral este situată între porțiunile inițiale ale posteriorului arterelor cerebelare cerebrale și superioare).

Cu o poziție redusă a bifurcării arterei principale, poate fi necesară rezecția procesului înclinat posterior

Momentul cel mai important al operației este izolarea gâtului anevrismului și aplicarea clemei. Este extrem de important ca, împreună cu anevrismul, arterele perforante, care se îndepărtează de la suprafața ventrală posterioară a secțiunilor inițiale ale arterelor cerebrale posterioare, să nu fie tăiate. Cea mai mare dintre arterele perforante este striatalamică, iar deteriorarea acesteia poate duce la complicații care amenință viața.

Arterele perforante se pot alătura strâns și chiar se pot fuziona cu peretele de anevrism. În cazuri dificile, pentru a crea condiții mai pregătitoare, este justificată tăierea temporară a trunchiului arterei principale.

neurochirurg canadian Charles Drake, care a avut cea mai mare experiență în tratarea anevrisme ale sistemului vertebro pentru a expune anevrisme bifurcatie, iar treimea superioară a arterei principale în detalii elaborate abordare subtentorial cu mantling disecție tentorial. In ultimii ani, mai multe bazale accesează cu rezectia secțiuni individuale ale piramidei osului temporal, care a extins foarte mult posibilitățile de expunere a anevrism schemå arterele vertebrale și ramurile lor.

Anevrismele arterei vertebrale cel mai adesea localizate la locul arterei cerebeloase inferioare posterioare, mult mai rar - la confluența arterelor vertebrale.

Poziția anevrismului gurii arterei cerebeloase posterioare este foarte variabilă, ceea ce corespunde variabilității retragerii vasculare din artera vertebrală.

Principala sarcină atunci când opriți anevrismele acestei localizări este de a menține fluxul de sânge de-a lungul arterei cerebrale inferioare posterioare, deoarece oprirea duce la tulburări circulatorii severe în trunchiul cerebral.

Pentru a accesa anevrismele arterei vertebrale, de regulă este folosit accesul paramedic cu o rezecție parțială a arcadei atlas.

Dacă nu este posibilă fixarea colului de anevrism, se efectuează o operație PROC pentru tăierea simulată a arterei vertebrale sub retragerea arterei cerebeloase posterioare.

Anevrisme mari și gigante

Oprirea mari (> 1 cm în diametru) și mai ales gigant (> 2,5cm) anevrisme deosebit de dificile, din cauza frecvente gât lipsa unei descărcări anevrism vaselor funcționale importante și coagularea frecventă a cavității. Toate acestea fac ca tăierea unor astfel de anevrisme să fie dificilă și adesea imposibilă.

Localizarea cea mai frecventă a acestor anevrisme este reprezentată de părțile infraclinoide și oftalmice ale arterei carotide interne. Pentru a opri anevrismele mari și gigantice, este adesea necesar să opriți artera principală dacă există semne fiabile de circulație colaterale adecvată.

Eliminarea eficientă a unei astfel de anevrisme este adesea imposibilă fără a deschide cavitatea anevrismului și a elimina cheagurile de sânge. Pentru a menține fluxul sanguin de-a lungul arterei, uneori este necesar să se formeze un lumen al vasului cu ajutorul unor cleme de tunel speciale. Cand anevrisme gigante ale arterei carotide interne a numărului de cazuri pot fi folosi cu succes tehnica de tăiere un anevrism într-o aspirație de sange din interiorul anevrism, și de la artera carotidă. În acest scop în artera carotidă internă de gât dublu-lumen cateter este introdus printr-un pasaj care este plasat în artera carotidă pentru balon ocluzie temporară a lumenului, iar prin celălalt - produc din sânge aspiratul.

O soluție mai simplă este oprirea balonului arterei carotide interne proximal anevrismului. Dacă circulația colaterale este insuficientă, se creează o anastomoză între artera temporală superficială și una dintre ramurile arterei cerebrale medii.

În unele clinici pentru a opri anevrisme gigant, iar unele operații greu efectuate pe „cordon uscat“ în hipotermie profundă și cardioplegie.

Fig. 19-19. Anevrismele multiple ale vaselor cerebrale (indicate prin săgeți): paraklinoidnaya anevrism al arterei carotide interne pe dreapta, anevrism supraclinoid al arterei carotide interne pe dreapta, două anevrisme ale arterei cerebrale medii pe stânga (angiografia scădere digitală, proiecție directă).

Operații multiple de anevrism

Anevrisme multiple se regăsesc în aproximativ 30% din cazuri (Figura 19-19). Sarcina principală este identificarea anevrismului care a provocat hemoragia.

Trebuie să fie mai întâi oprită din sânge.

Posibilitățile chirurgiei moderne permit simultan oprirea mai multor anevrisme de la un singur acces, dacă au un aranjament unilateral.

În plus, prin utilizarea accesului pterional, este posibilă oprirea unor anevrisme contralaterale.

Dacă starea pacientului permite, este de dorit să opriți toate anevrismele în același timp (de la unul sau mai multe Acces).

COMPLICAȚII

Complicații intraoperatorii

ruptura de anevrism intraoperator este deosebit de periculos în stadiile inițiale ale operațiunii, atunci când chirurgul a negat posibilitatea de a expune artera care duce la tăiere temporară. Această complicație poate face imposibilă finalizarea cu succes a operației. Prevenirea ruperii - anestezie completă și implementarea tehnică completă a tuturor etapelor operației. Una dintre principalele metode de prevenire aceasta este cea mai periculoasa complicatie - utilizarea la momentul alocării de tăiere temporară a rezultat arterei anevrism sau o scădere temporară a tensiunii arteriale.

Oprirea importante pentru alimentarea cu sânge a vaselor cerebrale. Aceasta poate apărea ca urmare a tăierii arterei principale sau a ramurilor acesteia (inclusiv arterele perforante). Cea mai periculoasă este oprirea forțată a arterelor atunci când este imposibil să opriți sângerarea de la anevrismul rupt. Pentru controlul intraoperator al permeabilității arterelor adiacente anevrismului, poate fi utilizată dopplerografia intraoperatorie.

Dacă artera atinge clema, aceasta din urmă ar trebui, dacă este posibil, să fie îndepărtată și aplicată din nou (Figura 19-20).

Fig. 19-20. Clipping gât anevrism paraklinoidnoy drept artera carotidă internă (BEA) și - în conformitate cu fălcile clip TCD intraoperator clampate anterior arterei ciliar (PVA (săgeata) b - după rearanjarea clipuri clar loc vizibil de origine a arterei anterioare ciliar (indicate prin săgeți).

Complicații postoperatorii

La începutul anilor complicațiile majore postoperatorii asociate cu o creștere a vasoconstricției, ischemie și edem cerebral la pacienții operați în perioada acută a hemoragiei (Fig. 19-21), precum și cu dezvoltarea ischemiei în timpul clipping temporare prelungite a arterelor sau oprit în timpul operației.

Fig. 19-21. Injecții multiple de ischemie în bazine atât din arterele cerebrale anterioare, cât și din cele medii, datorită angiospasmului difuz pronunțat.

În prezent nu există metode fiabile pentru prevenirea și eliminarea angiospasmului dezvoltat. După operație, nimodipina este continuată până la 10 până la 14 zile după hemoragia subarahnoidă. în condițiile anevrismului oprit, este posibilă inițierea terapiei 3H, incluzând crearea hipertensiunii arteriale, hipervolemiei și hemodiluției. Pentru realizarea acesteia, utilizați vasopresoare, soluții cristaloide și coloidale.

Atunci când se efectuează "terapia 3H" sau elementele sale, trebuie respectate următoarele principii.

  • Terapia se desfășoară în condiții de monitorizare a principalilor indici fiziologici și a indicilor stării sistemului cerebrovascular. Este recomandabil să instalați un cateter în artera pulmonară pentru a determina presiunea din el pentru a preveni edemul pulmonar.
  • "Tratamentul cu 3H" nu este recomandat pacienților cu edem sever al creierului.
  • Tensiunea arterială trebuie crescută treptat, tensiunea arterială sistolică maximă nu trebuie să depășească 240 mm Hg, iar presiunea venoasă centrală - 8-12 cm de apă.
  • În cazul hemodiluției, hematocritul trebuie menținut cel puțin 30-35%.
  • Dacă, conform TCDG, apar semne de rezolvare a angiospasmului, terapia trebuie eliminată treptat.

Pentru tratamentul angiospasmului simptomatic, papaverina poate fi administrată intraarterial în asociere cu angioplastia cu balon. Numărul pacienților care pot fi utilizați în această metodă este de aproximativ 10% din numărul de operațiuni.

Pentru a trata edemul creierului, se utilizează în principal manitol, de preferință sub controlul presiunii intracraniene cu un senzor.

Pentru a preveni și a reduce consecințele ischemiei cerebrale, sunt recomandați antioxidanții și neuroprotectorii.

Deteriorarea pacienților poate fi asociată cu dezvoltarea întârziată a hidrocefalului (fig.19-22). În astfel de cazuri, este necesar să se decidă dacă se efectuează o operație de by-pass asupra sistemului lichidului cefalorahidian.

Fig. 19-22. Hidrocefalie posthemoragică.

OPERAȚIUNI ENDOVASCULARE

Tratamentul endovascular al anevrismelor a fost inițial efectuat prin umplerea cavității unui anevrism cu un balon introdus în el. În ultimii ani, tehnica ocluziei anevrismului cu ajutorul microcircuitelor detașabile a devenit larg răspândită. În unele cazuri, anevrismele gigantice utilizează metoda ocluziei proximale cu un balon al vasului de sprijin, cu un studiu preliminar al fluxului sanguin colateral.

Dezactivarea anevrismelor prin micro-arme detașabile

Micro-spiralele constau din sârmă de tungsten sau platină. Ele au un diametru și o lungime diferite, care sunt selectate în funcție de mărimea anevrismului. O spiră conectată la un împingător este transmisă anevrismului printr-un microcatheter pre-introdus, a cărui poziție este monitorizată prin angiografie. Există 2 sisteme de separare a spiralei - electrolitice și mecanice.

• În sistemul electrolitic, helixul este fixat ferm la împingător și separat de el după ce spirala este instalată în anevrism prin mijloace electrolitice. În acest sistem, înainte de a detașa micro-spirala, puteți să-i schimbați poziția sau să o înlocuiți cu o spirală de o altă dimensiune.

• Într-un sistem mecanic, spirala este conectată la împingător cu ajutorul unui dispozitiv special de prindere și ea însăși este separată în anevrism imediat după ieșirea din microcatheter.

În majoritatea cazurilor, operația este efectuată sub anestezie locală și neuroleptanalgezie. Anestezia generală este utilizată la pacienții cu agitație psihomotorie.

În primul rând, o microspirală de cea mai mare dimensiune este introdusă pentru a forma scheletul iitraaneurismatic. Sunt introduse micro-flacoane mai scurte pentru a umple partea centrală a sacului anevrismal în interiorul cadrului format de primul microspiral. Când anevrismul este umplut, procedura este finalizată (Figura 19-23).

Fig. 19-23. Oprirea unui anevrism al bifurcației arterei principale prin spirale: a - angiografie vertebrală la stânga într-o proiecție directă; b - controlul angiografiei vertebrale stângi la o proiecție directă (săgeata indică micro-brațele în cavitatea anevrismului).

Microcatheterul este îndepărtat încet din anevrism. Angiografia de control, care permite determinarea gradului de completare a anevrismului, se efectuează imediat după operație și după 3-12 luni.

Condiția principală pentru bobine de utilizare, în special a sistemului mecanic, - prezența unui cervix îngust, atunci când raportul dintre cervix si fundul de dimensiuni anevrism este de 1: 2. În versiunea optimă, dimensiunea gâtului nu depășește 4 mm.

Utilizarea spiralelor nu este recomandată pentru anevrisme mici și gigantice, precum și pentru un anevrism cu gât larg. Ocluzia endovasuală a anevrismului poate fi dificilă cu angiospasmul exprimat, în special cu anevrismele din artera conică anterioară.

Endovasculare bobine de operare, folosind in anevrismele sunt mai de folos reprezentând o mai mare complexitate pentru intervenție chirurgicală directă, în special anevrisme ale arterei bazilare la pacienții vârstnici cu status de performanță împovărate la pacienții în perioada acută a hemoragiei subarahnoidiene, o condiție care nu permite intervenția directă (IV- V etapă pe Hunt și Hess).

O ocluzie completă a cavității anevrisme cu spirale (100%) poate fi realizată la aproximativ 40% dintre pacienți. Aproximativ în 15% din cazuri, caracterul complet al dezactivării anevrismului este mai mic de 95% din volumul său.

complicații

complicații intraoperatorii asociate cu anevrisme ruptură în timpul funcționării, perforarea peretelui anevrism spiral tromboembolice arteriale cerebrale ramuri din cavitatea de anevrism, o ocluzie parțială sau completă a navei care transportă bobina cu dezvoltarea ischemiei cerebrale.

complicații postoperatorii după operație legată direct cu creșterea vasoconstricție și ischemie cerebrală în timpul operațiunilor în perioada acută a hemoragiei subarahnoidiene și ischemia cerebrală, ca urmare a complicațiilor intra-operative.

În perioada lungă de timp după intervenție chirurgicală, există riscul re-hemoragiei cu închiderea incompletă a anevrismului. În acest sens, tuturor pacienților li se recomandă o examinare angiografică de control la 6 luni după operație și, dacă este necesar, intervenție repetată.

În general, incidența complicațiilor atunci când anevrismul este oprit prin spirale este de aproximativ 10-15%.

Rezultatele tratamentului chirurgical al anevrismelor

Rezultatul tratamentului pacienților cu anevrisme arteriale depinde în primul rând de stadiul dezvoltării bolii.

Cu operații directe în perioada rece, mortalitatea este practic inexistentă.

Decese și complicații severe care duc la invaliditate, înregistrate în principal la pacienții cu anevrisme mari si gigant si anevrisme ale bazinului vertebrobazilară.

La tratarea pacienților într-o perioadă acută, letalitatea postoperatorie în cele mai bune clinici variază în limita a 10%, iar mortalitatea totală, luând în considerare pacienții care nu au fost operați din cauza riscului ridicat, este de aproximativ 20%. Cu toate acestea, acesta din urmă este semnificativ mai mic decât mortalitatea preconizată în absența intervenției chirurgicale.

Dintre pacienții supraviețuitori, aproximativ 7% rămân invalizi, care au nevoie de îngrijire constantă. În același timp, până la 80% dintre pacienți după operație pot conduce un mod independent de viață și aproximativ 40% - revenirea la locul de muncă.

Lethalitatea postoperatorie cu operații directe și endovasculare în stadiul acut este aproximativ aceeași, iar gradul de invaliditate este oarecum mai mic cu intervențiile endovasculare.

Funcționarea unui anevrism al vaselor cerebrale: indicații, conducere, reabilitare după

Anevrismul vaselor cerebrale este o patologie foarte insidioasă. Pentru o lungă perioadă de timp poate fi asimptomatică, iar proprietarul său nu cunoaște nici măcar prezența unei anomalii. În același timp, orice anevrism prezintă un risc de hemoragie, consecințele cărora pot deveni letale, prin urmare, o operație pe un anevrism este singura soluție corectă atunci când este detectată.

Anevrismul vaselor cerebrale are adesea o structură arterială, poate fi localizat în cele mai diferite secțiuni ale craniului și poate fi la fel de mare ca și microscopul până la gigant. Bineînțeles, riscul ruperii este incomensurabil mai mare cu educația mare, dar chiar și cu anevrisme mici, este.

Potrivit statisticilor, anomalii ale vaselor cerebrale pot fi găsite la 5% din populație, iar decalajul lor se încadrează în cea mai activă vârstă - 30-50 de ani. La copii, hemoragiile de la anevrisme sunt extrem de rare.

tipuri de anevrisme ale vaselor cerebrale

Mărimea anevrismului este mică, medie, mare și gigantică, unică și multi-camere. În funcție de locație, există un anevrism al arterei carotide (interne), arterei cerebrale anterioare și mijlocii, bazin vertebrobasilar. Aproximativ 15% din cazuri sunt anomalii vasculare multiple.

Dintre toate hemoragiile din craniu, subarahnoidul este unul dintre cele mai grele, iar malformația vasculară devine cauza acesteia în 85% din cazuri. Sângele penetrează astfel mater PIA, comprimă creierul, rupe mișcarea lichidului cefalorahidian, provoacă structuri grave leziuni și dislocare neurologice ale trunchiului cerebral are un risc crescut de deces în faza acută a bolii.

Tratamentul operativ al anevrismelor se efectuează în departamentele chirurgiei vasculare. Acesta vizează nu numai combaterea consecințelor întreruperii educației, ci și prevenirea acesteia, ceea ce este și mai important. Pentru a diagnostica un anevrism este posibil prin intermediul MRT, dar numai dacă pacientul însuși caută ajutor. Formele asimptomatice de patologie rămân deseori în afara câmpului de vedere al medicilor, care reprezintă o mare amenințare pentru sănătatea și viața pacienților.

Când vezi orice semne de disfuncție a creierului, dureri de cap severe, în special repetitive, cu antecedente familiale nefavorabile în ceea ce privește boala vasculara a creierului ar trebui să fie cât mai curând posibil, pentru a cere ajutor pentru a confirma sau infirma diagnosticul și tratamentul chirurgical în timp util, care poate ajuta la prevenirea dezvoltarea scenariului, care amenință viața.

Indicatii si calendarul operatiei pentru un anevrism al creierului

Indicarea funcționării unui anevrism al vaselor cerebrale este însăși existența unui anevrism, chiar dacă este mic și asimptomatic. Pacienții cu anevrisme trăiesc literalmente pe un butoi de pulbere, care poate "rupe" în orice moment. Stresul și sentimentele constante de la realizarea acestui risc pot provoca fluctuații de presiune și angiospasm, aducând astfel un moment de ruptură mai aproape, prin urmare, dacă operația este amânată, nu este o perioadă lungă de timp.

Numai în cazuri rare, medicii pot adopta o așteptăm și să vedem tactici, atunci când anevrism este foarte mic, este profundă, iar operația poate fi săptămâna mai rău de prezența ei, cu toate acestea, după cum arată practica, sunt de multe ori medic ezitantă și întârzie să joace un rol negativ - patologia progresează și ar trebui să fie un decalaj.

Anevrismele neexplodate necesită tratament chirurgical programat în neurochirurgie sau în compartimentul vascular, este important ca aceasta să fie efectuată de specialiști care au o experiență suficientă în astfel de intervenții, iar clinica are o mortalitate și un handicap minim în rândul pacienților.

Adesea pacienții care au un anevrism diagnosticat suferă de întrebarea: face sau nu operația? După ce au ascultat și au citit despre posibilele consecințe ale tratamentului, temându-se de complicațiile neurologice din intervenție, se gândesc serios să renunțe. În astfel de cazuri, ar trebui încă să nu gândim atât de multe despre riscurile unei operațiuni planificate, care poate fi minim invazivă și sigură, ci mai degrabă despre probabilitatea unei hemoragii cu statistici negative complet diferite.

ruptura anevrismului cerebral

Ruptura unui anevrism este obligatorie pentru a fi corectată chirurgical, dar există unele diferențe în momentul implementării sale, care sunt asociate cu caracteristicile individuale ale patologiei.

În perioada acută și acută de hemoragii (primele două săptămâni după ruptură), indicațiile pentru intervenții chirurgicale sunt:

  • O ruptură în patologia necomplicată;
  • Stare de pacient stabilă;
  • Risc mare de re-hemoragie;
  • Amenințarea unui spasm pronunțat al vaselor de sânge și, ca o consecință, a ischemiei cerebrale.

Pacienții în stare gravă și critică în acest moment pentru a efectua o operație chirurgicală numai pentru sănătate - compresie a creierului structuri stem deplasarea, hidrocefalie acută, necroza masivă a țesutului cerebral. În alte cazuri, operația este amânată în momentul stabilizării stării.

După primele 14 zile după ieșirea sângelui din anevrism, operația este efectuată de pacienți:

  1. În stare severă datorită unui curs complicat (angiospasm pronunțat);
  2. Anevrisme greu de îndepărtat.

Problema tratamentului chirurgical al anevrismelor rupte cu ischemie cerebrală severă rămâne deschisă și controversată, Până în prezent, indicațiile precise pentru intervențiile chirurgicale la acești pacienți nu au fost clar determinate. Intervenția și anestezia generală pot agrava leziunile țesutului cerebral, astfel încât operația este efectuată imediat numai cu angiospasm compensat, în alte cazuri, tactici de așteptare.

Pregătirea preoperatorie

anevrismul vaselor de sânge din imagine

Odată cu tăierea anevrismului planificată, specialiștii au timp să examineze cu atenție pacientul și să-l pregătească pentru intervenție. Ca terapie conservatoare numită medicamente antihipertensive, medicamente care normalizează ritmul inimii în cazul aritmiilor, spectrul lipidic este corectat în prezența anomaliilor.

Înainte de a planifica operația, pacientul este supus la toate tipurile de examinări, inclusiv teste de sânge, urină, coagulogramă, cardiogramă etc., precum și cu alte intervenții chirurgicale. Pentru a localiza și perfecționa natura educației vasculare, se efectuează CT, RMN cu contrast, angiografie, ultrasunete cu doppler.

În cazul rupt anevrisme de pacienti admisi la o clinica de spital cu subarahnoidiană acută sau hemoragie intracerebrală și trimise la departamentul de neurochirurgicale, timpul pentru studiu nu este, de fapt, deci va trebui să fie limitată la un nivel minim, care permite pentru a determina locația malformației.

Ambele operații de trepanare și chirurgie endovasculară sugerează o anestezie generală, deși în acest din urmă caz ​​se poate utiliza anestezia locală. Înainte de operație, pacientul vorbește cu chirurgul și anestezistul (cu excepția comăi și sângerări acute), nu mănâncă în următoarele 8 ore înainte de operație, încearcă să doarmă. Părul în trepania locului a fost ras.

Tehnica operațiilor de eliminare a anevrismelor

Principalele tipuri de intervenții asupra malformațiilor vasculare cerebrale sunt recunoscute:

  • Eliminarea unui anevrism cu acces liber;
  • Tehnica endovasculară.

Tratamentul anevrismului în timpul trepanării

Eficiența operațiilor deschise atinge 98%, acestea fiind efectuate cu suficient acces la un anevrism și în cazul unei rupturi. Pacientul suferă o anestezie generală, chirurgul efectuează trepanarea craniului, taie dura mater, caută întreg anevrismul sau locul ruperii acestuia. Mai mult, este necesar să opriți malformația din fluxul sanguin total. Acest lucru se face, de obicei, cu o clipă metalică, care amintește de un clothespin, care este plasat pe vasul care alimentează anevrismul și blochează mișcarea sângelui pe el.

După oprirea unui anevrism, materialul dur este suturat, clapa osului este pusă pe loc și cusăturile sunt plasate pe clapa pielii. Cu o edemă puternică a creierului, trepania de decompresie este posibilă, lăsând fereastra osului deschis până când edemul dispare și amenință să dislocă structurile stem. Fragmentul osoas este temporar plasat în celuloza din stomac pentru a menține viabilitatea și apoi se întoarce la locul său.

Chirurgia deschisă pe creier poate duce la deteriorarea ulterioară a țesutului și tulburărilor neurologice, deci este important să acționați cu precauție extremă. În prezența hemoragiei, cheagurile și sângele lichid sunt îndepărtate din craniu, când acesta intră în sistemul ventricular, cavitățile cerebrale sunt drenate.

După tăierea unui anevrism, este important să se evalueze siguranța fluxului sanguin prin vasele cerebrale sănătoase, chiar înainte ca rana chirurgicală să fie cusută. În acest scop, dopplerografia intraoperatorie este utilizată cu un microsenzor. Dacă fluxul sanguin este în ordine, atunci operația poate fi considerată reușită și completă.

Video: tăierea deschisă a unui anevrism al arterei carotide interne

Tratamentul endovascular

Intervențiile minim invazive includ tratamentul endovasal al anevrismelor cerebrale. Indicații pentru aceasta sunt:

  • Locația profundă și greu accesibilă a vasculaturii;
  • Apropierea structurilor vitale, care face o operațiune deschisă foarte periculoasă;
  • Vârsta veche și patologia concomitentă, prevenind anestezia generală și trepanarea;
  • Ineficacitatea tăierii în timpul trepanării.

tratamentul endovascular al anevrismelor cerebrale

Accesul în timpul intervențiilor chirurgicale endovasculare se realizează prin artera femurală, în care este introdus un cateter, care livrează vaselor anormale un balon de separare sau spirale speciale care determină încetarea fluxului sanguin în formare. Stenturile care blochează anevrismul pot fi, de asemenea, utilizate, dar asigură mișcarea fără sângerare a sângelui de-a lungul liniilor principale ale creierului.

În primul rând, în lumenul de anevrism este stabilit cea mai mare cavitate spirală este apoi umplut cu mai mici, ceea ce duce la tromboză și în afara anevrism din fluxul sanguin. Cu un gât larg al vasului de alimentare, instalarea spiralelor este suplimentată prin stent.

O varietate de tratamente endovasculare este embolizarea vaselor de anevrism atunci când pereții sunt lipiți împreună cu alcool, gel chirurgical, formulări speciale. Pot fi necesare mai multe astfel de proceduri pentru a elimina anevrismul.

Când se efectuează operații pe vasele creierului, se utilizează un microscop operațional, o masă specială cu o clemă de fixare, o tehnică endoscopică și microchirurgicală. Starea fluxului sanguin este controlată de microsenzori de ultrasunete.

Video: raport privind tratamentul minim invaziv al anevrismului cerebral

Perioada postoperatorie

După o operație pe un anevrism timp de cel puțin 24 de ore, pacientul se află în departamentul neuroreanimării, sub supravegherea strictă a medicilor. În această perioadă, el primește asistență medicamentoasă sub formă de analgezice, diuretice, medicamente nootropice și neuroprotectori în caz de sângerare. Se efectuează prevenirea edemului cerebral și a complicațiilor neurologice secundare.

Cu îmbunătățirea bunăstării după o zi, pacientul este transferat la departamentul de neurochirurgie, cu deteriorare fiind arătată o tomografie computerizată de urgență, posibil - intervenție repetată.

Orice operațiuni asupra vaselor creierului sunt pline de complicații, în special în ceea ce privește trefilarea deschisă și manipularea directă în apropierea țesutului cerebral. Printre consecințele operației se numără:

  1. Angiospasm după ruperea unui anevrism, datorită căruia este posibil necroza țesutului nervos și deficitul neurologic;
  2. Hemoragii repetate;
  3. Modificări inflamatorii-inflamatorii în zona de intervenție (macaraua este rară);
  4. Tulburări neurologice severe.

Reabilitarea după o operație de anevrism include activități motorii, masaj, tratament fizioterapeutic. Dacă un anevrism neexplodat a fost tăiat endoscopic, atunci pacientul revine la viața obișnuită timp de 3-4 zile, nu este nevoie de măsuri speciale de recuperare.

Cu o hemoragie, poate dura mult timp pentru a restabili funcția creierului afectat. Ei bine, dacă perioada de reabilitare va avea loc într-un centru specializat pentru pacienții cu accident vascular cerebral sau un sanatoriu. Aici specialiștii vor determina exercițiile fizice necesare și intensitatea lor, vor organiza cursuri de masaj, vor asigura un tratament conservator al tulburărilor neurologice.

Tratamentul operativ al anevrismelor cerebrale se efectuează în centre vasculare mari. Gratuit, pe o cotă, operațiunea deschisă și tăierea endovasală sunt posibile. Pacientul trebuie să contacteze instituțiile medicale regionale pentru asistență gratuită, unde poate fi trimis la clinici mai mari. Poate fi necesar să așteptați tratamentul.

Operați un anevrism poate fi, de asemenea, plătit. Costul intervențiilor chirurgicale deschise variază între 20-50 de mii de ruble, endovasculare - de la 12 la 15 mii. Prețul include consumabilele, plata pentru personal, condițiile de ședere în spital și durata acestuia.

În general, prognosticul pentru un anevrism tratat în timp util fără ruptură este favorabil. În cazul hemoragiilor, este determinată de masivitatea hematomului și de cât de puternic a fost implicat creierul. Până la 80% dintre pacienți se recuperează cu succes, cel puțin jumătate dintre aceștia se reîntorc la muncă.

Situația este mai complicată cu sângerările repetate de la navele anevrisme. Mortalitatea în același timp atinge 50% sau mai mult, un sfert de pacienți rămân pentru totdeauna profund invalizi. Această situație face ca operațiunile de comportament de urgență în timpul hemoragiei inițiale, în scopul de a preveni repetarea, riscul este foarte mare în primele zile și săptămâni după ruptura de anevrism.